[별지 제1호]

개인영상정보 청구서

□ 존재확인 □ 열람 □ 이용 □ 제공 □ 삭제					처리기한 7일 이내
청구인	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명		전화번호
	생년월일
	주소
청구내용	영상정보 기록기간	(예 : 2011.01.01 18:30 ~ 2011.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00동 00대로 0 인근 CCTV)
	청구목적 및 사유
「개인정보보호법」에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 구리도시공사 귀하
※ 청구내용은 구체적 작성.